Разговор с экспертом. Система ОМС в России глазами Владимира Ивановича Стародубова

Владимир Иванович Стародубов – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, научный руководитель ЦНИИОИЗ Минздрава России, стоявший у истоков создания действующей в нашей стране системы обязательного медицинского страхования (ОМС), рассказал о разработке закона и воплощения его в жизнь.

– Владимир Иванович, уже более 30 лет российская система здравоохранения живёт по принципам страховой медицины. Вы являетесь одним из разработчиков действующего закона об ОМС в нашей стране. Хотелось бы затронуть исторический момент – как это было?

– В 90-е годы, когда началась разработка закона о медицинском страховании наших граждан, я руководил рабочей группой от Минздрава. Там были представители Минэкономики, Минфина, других министерств и ведомств. Когда был разработан проект, его долго обсуждали в Верховном Совете тогда ещё РСФСР. Это более тысячи депутатов, в их числе – около 100 врачей. Председателем комитета охраны здоровья был тогда Артур Александрович Аскалонов.

12 июня 1991 года закон «О медицинском страховании граждан» был принят. Он охватывал разные аспекты добровольного и обязательного медицинского страхования. И началом его реализации должно было стать 1 января 1993 года. Когда же наступила эта дата, закон оказался в нерабочем состоянии. Почему же так произошло, потому что первое строительство социализма у всех было ассоциировано с тем, что рынок все рассудит. И мы в первом варианте закона 1991 года написали, что медицинские страховые организации и страховые компании должны самоорганизоваться по всей России. И в эти организации должны были перечисляться взносы на медицинское страхование работодателями и органами исполнительной власти. В результате получилось так, что страховые компании всю Россию не закрыли, они были только в крупных в основном городах и не могли реализовать этот принцип. Были срочно внесены поправки в этот закон, образованы федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые должны были собирать средства с плательщиков страховых взносов и уже передавать потом страховым компаниям.

Взносы были определены в размере 3,6%. Это было связано с тем, что столько денег отдал Пенсионный фонд в структуру медицинского страхования. В 1993 году Пенсионный фонд не входил в структуру Правительства, а подчинялся Верховному Совету. На вопрос Руслана Хасбулатова, занимавшего в тот момент должность Председателя Верховного совета РСФСР, какой объём средств может быть выделен был получен ответ – только 3,6%. По подсчётам представителей Минздрава и Минфина, нужно было 6,6%. Но такой процент они выделить не могли.

Еще одну деталь нужно сказать – до 1993 года субъектам Российской Федерации давалось право самим устанавливать размер взносов на медицинское страхование граждан. Так в Кемеровской области установили порядка 9%. Они реализовали эту модель, создали страховую компанию, собирали износы. С 9% было, конечно, получше, чем с 3,6%. Больше года они так жили, но затем тоже опустили планку.

Был создан федеральный фонд, директором которого, исполнительным, был назначен Владимир Гришин. Меня избрали председателем правления этого фонда. И мы постепенно стали реализовывать систему обязательного медицинского страхования граждан России.

– Какие модели финансирования здравоохранения существуют в мире? И в чём особенность российского закона о медицинском страховании?

– Вариаций по моделям финансирования здравоохранения немного. В основном это две модели. Модель «Бисмарка» - страховое финансирование. И Модель «Бевериджа» - бюджетное финансирование. Даже в такой капиталистической стране как Англия здравоохранения финансируется из бюджетных источников.

В России закон «Об обязательном медицинском страховании» действует уже более 30 лет, несколько раз претерпевал определенные изменения. До сих пор не решён один спорный момент – наличие страховых компаний. Это как бы двойное передаточное звено, когда деньги из территориальных фондов сперва поступают в страховые компании, а только потом в медицинские организации. Подобную ситуацию критикуют не первый год, но ни медицинские эксперты, ни страховщики, ни даже государственные органы не могут эту ситуацию разрешить.

Помню, лет 7-8 назад был на мероприятии, в котором участвовал Президент страны Владимир Владимирович Путин. Там были медики, страховщики, аудитория человек 300-400, наверное. Встает главный врач и говорит: «Нам не нужны страховые компании». В зале аплодисменты. Потом встает страховщик и говорит: «Без страховых компаний трудно будет системе медицинского страхования». В зале опять аплодисменты. Президент говорит: «Вы сначала между собой разберитесь, а потом уже будем думать о решении». Вот такая ситуация однажды была. И в течение уже нескольких лет реализуется модель финансирования федеральных клиник без страховых компаний. Посмотрим, чем этот эксперимент закончится. Страховые компании там отсутствуют, там напрямую Федеральный фонд финансирует федеральные клиники за пролеченных больных. Т.е. сам выступает как бы в роли страховщика.

– Как сейчас обстоят дела с финансированием системы медицинского страхования в России?

– Благодаря усилиям Татьяны Алексеевны Голиковой, когда она возглавляла Министерство здравоохранения и социального развития, взносы увеличили до 5,1%, за что её большое спасибо. Это был значительный шаг вперед. Сейчас у нас государственные расходы держаться в пределах от 3,5% до 3,8%. И дополнительные расходы населения где-то ещё 1,7% -1,8%. Получается от ВВП где-то 5,2% - 5,3%.

Нужно понимать, что чем больше мы денег вкладываем в здравоохранение, тем больше их нужно, как бы парадоксально это не звучало. На простом примере – мы ввели неонатальный скрининг. Новорожденных сначала обследовали на четыре заболевания, сейчас уже почти сорок. Стали выявлять больше орфанных заболеваний. Например, сто больных, которые раньше уходили в небытие. Стоимость одного курса лечения может достигать 5 миллионов. Нужно больше средств на лечение. И чем лучше система будет работать, чем больше будет выявляться заболевших, тем больше нужно будет средств на лечение.

– Иногда в СМИ появляется информация, что систему финансирования здравоохранения нужно менять. Есть ли в этом необходимость?

– Система сложилась и адекватно работает. Ломать – не строить, и не нужно это делать. Ключевой вопрос – наличие страховых компаний, о котором уже говорили и размер страховых взносов. Что касается страховых компаний, то в 1998 году, когда я был в должности Министра здравоохранения, мы вносили новый вариант закона, где страховые компании могли существовать только в том случае, если им это право делегировали территориальные фонды, которые могли взять на себя эти функции. Идея была – минимизировать часть страховых компаний. Закон прошёл первое чтение, но потом по некоторым обстоятельствам его сняли.

Я исхожу из того, что страховщиками должны выступать территориальные фонды. Если территориальные фонды считают, что им выгодно отдать функцию страховщика страховой компании, то они делегируют эти полномочия. Если фонд принял решение, что он будет выступать страховщиком, тогда он напрямую взаимодействует с медицинскими организациями.

С момента разработки и внедрения закона «Об обязательном медицинском страховании» было сделано многое, прошло уже больше тридцати лет – зрелый возраст. Но многое ещё предстоит сделать. Важная задача, озвученная Президентом, которую нужно решить – необходимо выйти на одинаковый уровень оплаты медицинской помощи. Это выравнивание тарифов на оплату медицинской помощи. Так как часть средств на здравоохранение формируется за счёт регионального бюджета, а мы понимаем, что доходы у субъектов разные, существует различия. С решением этой задачи связаны большие надежды.