Разговор с экспертом: «2022 год, на мой взгляд, стал переломным на пути движения отечественного здравоохранения к электронному медицинскому документообороту»

Первое в этом году интервью для нашей рубрики «Разговор с экспертом» нам удалось взять у руководителя регламентной службы ЦНИИОИЗ Минздрава России Сидорова Кирилла Владимировича. Мы разузнали о важных итогах 2022 года в области цифровой трансформации отрасли, об успехах перехода к безбумажному документообороту, детально разобрали задачи, которые стояли и еще стоят перед здравоохранением, заглянули немного в будущее, а также расспросили нашего эксперта о лучших региональных практиках.

— Кирилл Владимирович, в прошлом году мы уже встречались и обсуждали развитие СЭМД, цифрового контура, искусственный интеллект. Скажите, пожалуйста, что за этот год изменилось? Какой сегодня у вас прогноз для развития безбумажного документооборота в здравоохранении?

Прошедший год оказался очень продуктивным. Было решено большое количество технологических, методологических и регуляторных задач. Я бы его охарактеризовал, как год, когда у нас количество стало переходить в качество. 2022 год, на мой взгляд, стал переломным на пути движения отечественного здравоохранения к электронному медицинскому документообороту.

Несколько слов о цифрах, которые хотелось бы озвучить. В этом году в рамках электронного документооборота было создано более 300 миллионов электронных медицинских документов, зарегистрированных в реестре электронных медицинских документов. Эта цифра большая, но она только частично покрывает задачи электронного медицинского документооборота. По самым осторожным оценкам, на сегодняшний день, в России количество таких документов может составлять от 1,5 до 2 миллиардов в год, но это полный охват, о котором говорить пока рано. Все же 300 миллионов — это документы, которые являются наиболее востребованными, и которые формируют значимый процент от того необходимого объема электронного документооборота, о котором мы все мечтаем и которого мы все ждем. Это первая важная новость прошедшего года.

Что еще из важных событий произошло? Прежде чем к ним перейти, я хочу сказать, что мы все действуем в рамках такого важного документа, как «Стратегическое направление в области цифровой трансформации здравоохранения». Документ утверждён распоряжением Правительства № 3980. До этого было много документов, в том числе указы Президента, Распоряжения и Постановления Правительства, но, данный документ является базовым документом, на основе которого мы реализуем задачи по электронному документообороту. Знаковым событием прошлого года стал выход нового документа — Постановления № 140 Правительства Российской Федерации о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, пришедшее на смену Постановлению № 555. В нем появились конкретные указания в части регулирования электронного документооборота, в том числе, важнейшая правовая новация — она закреплена в статье 61, которая касается определения сроков разработки и внедрения электронных документов.

О чем идет речь? Министерство здравоохранения обеспечивает публичное опубликование форматов структурированных электронных медицинских документов и правил форматно-логического контроля в срок не менее, чем за три месяца до начала информационного обмена. Почему это так важно? За годы начала внедрения электронного документооборота мы очень часто сталкивались с запросом отрасли в отношении понятных сроков разработки и внедрения, поскольку между разработкой формата электронного документа до его реализации в медицинской информационной системе, решается большое количество задач в которых задействованы различные участники. Нормативное регулирование стало серьезным триггером для создания целого блока методических документов, которые наводят порядок в данной области, и это же, во многом, позволило реализовать задачу по консолидации всех документов, связанных с электронным документооборотом в репозитории исходного кода Минздрава. Это ресурс, который является публичным, но предполагает регистрацию участников. На сегодняшний день здесь зарегистрировано более 300 участников, которые являются пользователями, ориентированными на информатизацию, в том числе: это и представители органов управления здравоохранением как федерального, так и регионального уровня, и вендоры — разработчики информационных систем, это и клинические специалисты, которые должны использовать электронные документы в практической деятельности.

Что нам дает репозиторий? Здесь я хотел бы сказать несколько слов о коллегии Минздрава, которая прошла 31 октября прошлого года, и на которой была сформулирована задача по разработке мероприятий, направленных на повышение вовлеченности медицинских работников в реализацию электронного документооборота и по повышению уровня мотивации врачей. Те сроки, о которых я говорил чуть ранее, и ресурс Репозитория, предполагают возможность участников профессионального сообщества подключаться к созданию документа непосредственно. То есть в рамках Репозитория можно давать предложения, замечания, уточнения, исправлять ошибки, направлять рекомендации, которые учитываются при формировании итоговой структуры. Это динамическое пространство, где у нас есть возможность взаимодействовать непосредственно с представителями отрасли по обратной связи.

В октябре прошлого года Минздравом России было направлено письмо в адрес участников межведомственного взаимодействия (федеральный фонд обязательного медицинского страхования, министерство труда, федеральное медико-биологическое агентство, федеральное бюро медико-социальной экспертизы) о том, что документы необходимые для межведомственного электронного документооборота доступны в Репозитории исходного кода Минздрава, то есть, эта история становится доменной. Это большая организационно-технологическая новация для отрасли, мы собираемся в рамках одного пространства, где можно обсуждать, направлять, поправлять, дорабатывать единое решение.

Какие из задач, которые решал ЦНИИОИЗ и, которые мы считаем очень важными? Выход Постановления № 140 позволил обеспечить разработку комплекта методических документов, включая самый главный документ — Регламент создания и модернизация руководств по реализации СЭМД, согласованный Минздравом России и который определяет базовые элементы и сроки бизнес-процессов в рамках создания документации СЭМД. Это была большая работа при участии Минздрава, при участии наших коллег со стороны профессионального сообщества, а также целого ряда НМИЦ. В результате получился документ, который для нас стал основой для разработки следующего блока документов, включая:

• Схему бизнес-процессов, которая детализирует и акцентирует задачи на каждом из этапов разработки электронного документооборота, начиная от формирования планов на текущий год, и заканчивая конкретными задачами по взаимодействию между участниками рынка.
• Типовой паспорт электронного медицинского документа, который включает в себя два важнейших элемента: — это информационная структура будущего документа, которая обсуждается с профильными департаментами Минздрава России и с заинтересованными участниками, включая ассоциации по профилю оказания медицинской помощи. Важно отметить, что формирование паспорта для конкретного СЭМД предшествует началу разработки, и во многом, позволяет избежать сложностей, связанных с внесением изменений в уже готовый документ. Надо сказать, что по треку формирования паспортов мы начали двигаться в четвертом квартале 2022 года, и уже есть набор документов который реализуется на их основе. Я думаю, что в дальнейшем эта работа будет дальше продолжаться, что позволит обеспечить порядок и прозрачность с точки зрения информационной структуры. Второй важный элемент паспорта — это проект печатной формы электронного медицинского документа. Сейчас он становится доступным до начала разработки, и все желающие участники могут на него посмотреть и понять, есть ли понимание, есть ли необходимость дополнять, расширять, увеличивать и каким-то образом вносить изменения.

Хочу еще раз вернусь к октябрьской коллегии Минздрава. Какое из поручений, касающихся электронного документооборота является наиболее значимым? Это поручение Минздраву и субъектам обеспечить переход к электронному документообороту путем отказа от бумажного документооборота в срок до 31 декабря 2024 года. Для того, чтобы перейти на электронный документооборот, у нас остается год с небольшим. Это срок небольшой, и нужно понимать, что это не одномоментный переход, то есть необходима не только разработка документации СЭМД, но и доработка информационных систем медицинских организаций. Поставленная задача — решаемая, но она требует консолидации усилий, и то факт, что мы получаем контрольную точку, которая становится единой для отрасли, делает процесс ее достижения более уверенным. На сегодняшний день, по самой консервативной оценке, уровень покрытия электронного медицинского документооборота разработанными форматами электронных медицинских документов составляет около 54%, что с учетом сохранения темпов разработки позволит в 2023 году превысить показатель 70% и обеспечить в 2024 году выполнение решений Коллегии.

— Действительно, сделано было не мало. А какая все же конкретная польза существует для врачей и управленцев от внедрения электронного документооборота?

Поставим вопрос таким образом — «Кто является конечным бенефициаром внедрения электронного документооборота?» Два важнейших уже названы — это, действительно, управленцы, и это медицинские работники, но не следует забывать о том, что есть пациенты. Система здравоохранения видит трех бенефициаров в качестве объектов, по отношению к которым медицинский электронный документооборот создает дополнительные возможности.

Для пациентов, в первую очередь, это возможность получения электронных медицинских документов на портале ЕПГУ в личном кабинете. Эти процессы были во многом инициирована ситуацией с COVID-19, поскольку для гражданина очень часто вопрос получения электронных медицинских документов связан с необходимостью избыточного выхода в медицинскую организацию, это получение копий документов, проставление печати, выписка и т. д. Эти документы сформированные в электронном виде, могут быть доступны в личном кабинете на портале ЕПГУ и это сильно упрощает для человека возможность их получения, но не только получения, но и возможность их предъявление в другие медицинские организации, то есть документ валидный, подтвержденный, он имеет юридический полноценный статус. В этом случае возможность предъявления такого документа в случае продолжения лечения, перехода в другую медицинскую организацию, очень серьезно упрощается. Такая задача сформулирована в целом ряде пунктов по результатам коллегии, то есть это и повышение уровня информированности и вовлеченности граждан в собственную медицинскую историю — знание того, какие медицинские процедуры были оказаны, какие результаты лечения были. С одной стороны, это повышает информированность и вовлеченность гражданина, а с другой стороны, снижает нагрузку на него с точки зрения необходимости посещения медицинской организации за получением документов. Сейчас обсуждается еще один очень важный вопрос — это вопрос получения медицинских документов без обращения в медицинскую организацию и такое тоже возможно. Да, эта работа требует большой методической проработки, наверное, она потребует нормативного регулирования. Это целый блок справок, которые люди получают для своих различных жизненных ситуаций, это и посещение спортивных занятий, и допуски к видам работ, и различные справки о вакцинации. Это та информация, которая может быть интегрирована, делегирована и предоставлена ему без посещения медицинской организации. Сейчас существует такая задача: определить перечень документов, которые будут получены без посещения человеком медицинской организации, и для этого надо четко понимать, как потребуется дорабатывать нормативную базу. Это вопрос очень серьезный, потому что вопрос любых медицинских документов, он всегда требует регуляторики, а это для нас новый трек, когда человеку нет необходимости посещать организацию, но при этом он получает медицинские документы. Мы считаем, что для гражданина подобная программа и подобное решение, конечно, сильно упрощают жизнь.

Еще один важный трек, он уже касается и гражданина, и врача, и органов управления. Это большая задача, которая уже продолжается третий год, задача по внедрению системы электронных рецептов. Во-первых, она позволяет упростить процесс получения электронных рецептов в аптеках для отпуска, также это важнейшая задача для льготных категорий граждан, которые получают льготное лекарственное обеспечение, и она же очень серьезно затрагивает интересы органов управления здравоохранением. Это достаточность лекарственного обеспечения, как на уровне федерации, так и на уровне регионов, это возможность автоматизированного формирования остатков, анализ потребностей, прогнозирование спроса, учет дефицитов, то есть, это целый блок управленческих задач, которые решаются в рамках построения электронного документооборота с точки зрения электронных рецептов. Если мы обеспечиваем полноценное внедрение этой задачи, то мы получим управляемое пространство, внутри которого мы сможем и учесть интересы пациентов, и учесть задачи органов управления здравоохранения.

Еще один важный элемент, о котором хочется сказать — это формирование в электронном виде результатов прохождения профилактического и диспансерного осмотра. Это глобальная задача, которая предполагает вовлечение максимально широкого спектра населения в вопросы диспансеризации и профилактики. С учетом миграции населения, с учетом задач повышения информированности населения, вопрос агрегации данных на уровне органов управления является ключевым. То есть какие группы населения охвачены, какие группы населения нуждаются в более прицельном информировании, какие существуют демографические особенности, профессиональные и т. д.

Существует огромный блок задач, связанный с развитием блока клинических документов, то есть, тех документов, которые формируются в рамках процесса оказания медицинской помощи. И в качестве специального поручения в рамках коллегии, это должно быть выполнено тоже в 2023 году, это внедрение СЭМД выписной эпикриз и выписной эпикриз из родильного дома. Они обозначены как отдельные задачи в силу их особой важности. Помимо этого, у нас в планах на 2023 год предусмотрена разработка целого блока документов, входящих в состав стационарной карты. Какая же польза здесь для врача? Очень многие документы, которые формируются в рамках стационарной карты носят интегральный характер, то есть это журналы, которые формируются на основе записей в рамках клинического процесса и, если мы говорим об электронном документообороте, это можно автоматизировать, сделать неизменным с точки зрения хранения в рамках медицинской организации, можно сделать доступным с точки зрения преемственности оказания медицинской помощи в случае, если гражданин переходит для оказания медицинской помощи из одной организации в другую.

И еще один блок, который касается уже доменного здравоохранения напрямую и управления здравоохранением. Это взаимодействие между системой здравоохранения и системой обязательного медицинского страхования. Задача касается перевода проверки оплаты оказания медицинской помощи на трек электронных медицинских документов. Данный огромный пласт работы, который ведут и фонд ОМС, и медицинские организации связан с проверкой корректности выставлении в реестрах счетов на основе электронного медицинского документооборота. Задача абсолютно решаемая, с точки зрения методологии, но она предполагает консолидированные усилия со стороны Минздрава, фонда ОМС, Росздравнадзора, то есть, если эту задачу удастся решить, это позволяет очень серьезно снизить издержки, связанные с проверкой точности данных, с повышением их качества и, как один из элементов, повышение оперативности.

Фундаментальной задачей для отрасли также является переход на статистику на основе первичных медицинских данных. Фундаментальной она является по той простой причине, что статистика, собираемая на основе первичных данных, является не просто статистикой, но и возможностью для аналитики, для построения моделей, аналитических и управленческих решений.

— Есть ли на сегодняшний день лучшие практики и флагманы в области цифровой трансформации, которые Вы могли бы привести в пример?

В рамках ответа на этот вопрос, я не скажу обо всех практиках, их наверняка больше, они точно существуют в разных сегментах цифрового здравоохранения. Прежде всего, я могу опереться на опыт, который сложился в ЦНИИОИЗ, это опыт проведения конференций, где регионы представляют свои лучшие практики. Соответственно, исходя из этого опыта, я расскажу о тех, которые мне показались наиболее интересными в прошедшем году.

Осенью 2022 года прошла региональная научно-практическая конференция, посвященная теме цифровых решений на уровне регионального здравоохранения. Нашими коллегами из Красноярска был представлен интересный доклад об архитектуре ситуационного центра, который работает в области и в нем были представлены очень интересные разделы, в том числе: раздел, традиционно повещённый COVID-19, интегральная оценка рисков по коронавирусу, которую выполнили коллеги из Красноярска, это также целый блок о демографии, который они ведут, управление потоками пациентов, льготное лекарственное обеспечение, медицинская реабилитация и управленческие решения в системе здравоохранения. В данном ситуационном центре затронуты практически все сферы, о которых мы говорили, и они все представлены на очень качественном уровне.

Очень важная тема, которая сейчас обсуждается — это тема с повышением доступности медицинской помощи и упрощением доступа медицинской помощи для граждан, возможность записи на прием к врачу. Одной из перспективных задач является задача по формированию листа ожидания, то есть это прием либо к узким специалистам, либо для пациентов, которые находятся на удаленных территориях. В рамках данной темы был представлен очень интересный доклад коллегами из Сахалина, которые рассказали об опыте регионального контакт-центра, который анализирует информацию и формирует листы ожиданий. Сахалин является регионом, в котором есть труднодоступные территории, и этот опыт, я думаю, будет востребован.

Мы уже подняли вопрос доступности документов на портале ЕПГУ для граждан, в том числе, и без обращения к медицинской организации. Такой опыт был представлен нашими коллегами из Московской области. Ими была выполнена разработка в рамках региональной медицинской информационной системы личного кабинета гражданина, на котором уже есть возможность получения части документов без обращения в медицинскую организацию и в отношении ряда документов идет обсуждение, для возможной реализация в рамках подобного сервиса. Коллеги видят задачи, которые в отрасли существуют и работают с некоторым опережением.

Интересный опыт по поддержке принятия управленческих решений не только на уровне регионального Минздрава, но и на уровне регионального правительства, представили коллеги из Чувашской Республики. Был представлен целый блок цифровых инструментов управления здравоохранением региона, в рамках которого решались различные задачи: подключение ФАП к единому цифровому контуру, реализация программы телемедицины врач-пациент, централизованные лабораторные информационные системы, центральный архив медицинских изображений и электронная медицинская карта. Нам понравилось то, что источником для построения аналитики в интересах управления являются первичные медицинские данные, это то, что является ориентиром для всей отрасли. Когда мы говорим о том, что это не интерпретированные данные, не данные, которые внесены вручную, а это возможность обратиться к данным, которые сформированы именно в рамках оказания клинической помощи, это очень интересное решение.

Также хотелось бы сказать об опыте Республики Башкортостан по построению центра управления рисками по профилю «онкология». Вопросы онкологии контролируются и на уровне Минздрава, и на уровне Правительства, это одна из нозологий, которая определяет и заболеваемость, и смертность в стране. Подобные решения сильно упрощают работу органов управления здравоохранением, работу врача и, безусловно, влияют на качество оказания медицинской помощи, расширяют возможность оперативно обратиться к данным и к электронной карте онкобольного, возможность получить квалифицированную поддержку на уровне субъекта по профилю онкология. Это решение, которое работает, которое внедрено и которое реализовано на уровне региональной информационной системы. Очень надеемся, что мы посмотрим и другие регионы, я уверен, есть еще решения, которые будут интересны, которые можно будет обсуждать.

— Сегодня активно обсуждается развитие ИИ. На каком этапе данный вопрос в России на ваш взгляд? И стоит ли уделять ему большое значение?

Я скажу несколько слов о поручении Президента по развитию искусственного интеллекта и о стратегии развития. Хотелось бы начать с нормативного регулирования и с нормативного определения, без этого очень трудно говорить о каких-то решениях, как о полноценных. Возвращаясь к стратегиям направления в области цифровой трансформации, существует специальная статья, которая говорит о необходимости формирования электронных баз знаний по лечению заболеваний на основе обработки первичных электронных медицинских документов с использованием технологии «больших данных». Важно понимать, что в рамках нового постановления о ЕГИСЗ, есть описание подсистемы, которая называется «Федеральная интегрированная электронная медицинская карта», которая содержит целый блок нормативных регулирующих статей в отношении того, что искусственный интеллект в системе здравоохранения имеет свое пространство для реализации. В данном документе отмечены важнейшие пункты: хранение и набор обезличенных данных в целях создания алгоритмов и методов машинного обучения, поддержка разметки и подготовки наборов обезличенных данных, то, что сейчас традиционно называется «дата-сет». Нашей важной задачей является не просто хранение набора обезличенных данных, а хранение обезличенных данных, которые сформированы по определенным правилам, которые являются пригодными с точки зрения дальнейшей обработки и подготовки алгоритмов решения, то есть это те самые дата-сеты, которые должны быть методически, методологически, технологически и регуляторно оправданы. Очень важно понимать, что «много данных» — это не «большие данные».

Еще один важный момент, который также указан в Постановлении, это поддержка разработки технологических решений на основе искусственного интеллекта. То, о чем что мы говорим в рамках ИИ — это хранение и агрегация, правильное формирование дата-сетов и технология их использования. Это очень важный момент, и совсем недавно в Экспоцентре прошла выставка, на которой как раз обсуждался этот вопрос. Дело в том, что дата-сеты могут обрабатываться различными алгоритмами, которые разрабатывают разные участники рынка, и конкуренция, которая происходит между разработчиками решений в области искусственного интеллекта, должна быть основана на сопоставимых данных. Для того, чтобы можно было оценить качество и пригодность того или иного решения для целей дальнейшего внедрения и использования в системе здравоохранения.

Четвертый ключевой момент, связанный с поддержкой развития искусственного интеллекта в сфере здравоохранения, — это доступ участников рынка, доступ медицинских организаций, научных организаций именно к технологическим решениям и пространству данных. Поскольку сама эта система является Федеральной, то, соответственно, ее доступность, ее понятность, открытость, алгоритмизуемость создает пространство заинтересованных участников. На мой взгляд, это такое важное преимущество, которое может быть реализовано в Российской Федерации.

В прошлом году прошел целый ряд очень высокоуровневых совещаний, в том числе с участием Президента Российской Федерации, которые были посвящены вопросам внедрения искусственного интеллекта, и в том числе внедрения искусственного интеллекта в сфере здравоохранения. На сегодняшний день у нас есть поручение Президента по развитию искусственного интеллекта и есть поручения, которые касаются Правительства Российской Федерации, о глобальном внедрении технологий искусственного интеллекта, не только в сфере здравоохранения, о поддержке центров по развитию искусственного интеллекта до 2030 года. Существуют конкретные поручения, которые выданы в адрес Министерства здравоохранения Российской Федерации — это непосредственный переход к практическому использованию результатов медицинских исследований, получаемых с применением технологии искусственного интеллекта в клинических рекомендациях. Клинические рекомендации являются элементом, который влияет на качество клинического процесса, и, соответственно, обогащение клинических рекомендаций результатами данных, полученных с использованием искусственного интеллекта, — это развитие клинических рекомендаций в правильном направлении, направлении объективизации, а также повышения их качества и учета меняющейся динамики.