СЭМД и электронный документооборот

В условиях современного здравоохранения процесс лечения одного пациента часто включает множество случаев обращений в различные медицинские организации за амбулаторной и стационарной помощью, как в рамках одной нозологии, так и в течение жизни. В каждой медицинской организации на пациента заводится медицинская карта, информация в которой, практически не доступна для врачей из других учреждений здравоохранения. Это существенно увеличивает затраты на оказание медицинской помощи за счет проведения ненужных повторных исследований и снижает её качество вследствие недостаточной (неполной) информированности врача.

Перечнем поручений Президента Российской Федерации по итогам заседания Государственного совета Российской Федерации от 31.10.2019г. № Пр-2549ГС, предусмотрена постоянная деятельность Правительства Российской Федерации совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по «совершенствованию порядка организации документооборота в сфере охраны здоровья и снижению нагрузки на медицинские организации, связанной с заполнением медицинской документации и отчетности».

Решением данной задачи является организация электронного медицинского документооборота (ЭМДО) на основе структурированных электронных медицинских документов (СЭМД), использование которых, также позволяет значительно повысить безопасность и качество медицинской помощи за счет оперативного предоставления медицинской информации в точке оказания медицинской помощи.

СЭМД, созданные в медицинской информационной системе медицинской организации (МИС МО), могут экспортироваться в другие медицинские информационные системы и становиться доступными многим врачам одновременно, а хранящаяся в них структурированная информация, построенная на единых объектах нормативно-справочной информации, может быть использована для компьютерной обработки (агрегации статистических данных и подготовки динамических  и аналитических отчетов; построения визуальных представлений: дашбордов, тепловых карт; использования в экспертных систем и системах поддержки принятия врачебных решений).

Электронный медицинский документ формируется медицинским (фармацевтическим) работником с использованием МИС МО (ИС ФО) и/или ГИС в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, а в ряде случаев с использованием сервисов, представляемых ЕГИСЗ.

Реализация СЭМД, обеспечивающих целевые решения для клинических, статистических, административных и иных задач информационного обмена, в том числе межведомственного электронного взаимодействия, осуществляется на основе документации, сформированной в форме руководств по реализации, размещаемых на Портале оперативного взаимодействия участников ЕГИСЗ, информация о которых включена в состав справочника Федерального реестра НСИ «Регистрируемые электронные медицинские документы. (OID 1.2.643.5.1.13.13.11.1520)».

Формат реализации СЭМД определяется уполномоченным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения, и в настоящее время должен соответствовать третьему уровню формализации (ГОСТ Р ИСО/HL7 27932-2015 Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2). По мере создания полноценных решений в других форматах и обеспечения возможности их регистрации в подсистеме Федеральный реестр электронных медицинских документов (РЭМД) ЕГИСЗ, по решению Минздрава России перечень разрешенных форматов может быть расширен.

С вступлением в силу Приказа Минздрава России от 7.09.2020 № 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов», медицинским организациям предоставлено право принятия решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов, оформляемое локальным актом руководителя медицинской организации, с соблюдением требований о: подписании медицинского документа усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) медицинского работника, сформировавшего документ; регистрации в РЭМД в течение одного рабочего дня со дня их формирования; хранении в информационной системе не менее срока хранения соответствующих медицинских документов на бумажном носителе.

Разработка документации для реализации СЭМД (актуализации и модернизации,  а также валидация документации для реализации СЭМД, обеспечивающих локальные решения в сфере информационного обмена для задач мониторинга, контроля и динамического сбора данных (СЭМД beta-версия)) осуществляется специализированным подразделением ФГБУ ЦНИИОИЗ - Центром по разработке структурированных электронных медицинских документов Минздрава России.

За 1 полугодие 2021 года Центром СЭМД в соответствии с Запросом Департамента цифрового развития и информационных технологий Минздрава России разработано 27 руководств по реализации СЭМД, в том числе, имеющих особое значение для решения клинических и медико-экономических задач:

• Эпикриз в стационаре выписной (источники оплаты медицинской помощи);

• Эпикриз по законченному случаю амбулаторный (источники оплаты медицинской помощи);
• Протокол инструментального диагностического исследования (источники оплаты медицинской помощи);
• Выписной эпикриз из роддома (источники оплаты медицинской помощи);
• Протокол консультации (источники оплаты медицинской помощи);
• Протокол лабораторного исследования (источники оплаты медицинской помощи);
• Протокол патологоанатомического исследования (источники оплаты медицинской помощи);
• Протокол гемотрансфузии (источники оплаты медицинской помощи).

Приоритетными направлениями в рамках формирования ЭМДО на основе СЭМД, получившими практическое применение являются:

• Обеспечение межведомственного электронного взаимодействия с Бюро медико-социальной экспертизы на основе СЭМД «Направление на МСЭ» в котором полноценно участвует подавляющее большинство регионов Российской Федерации;
• Организация льготного лекарственного обеспечения на основе СЭМД «Назначение ЛП, МИ и СП» / «Отпуск», в том числе в рамках создания Федерального регистра льготного лекарственного обеспечения (ФР ЛЛО), который предназначен для формирования и ведения регистра граждан льготных категорий, согласования федеральных и региональных льгот для исключения дублирования предоставляемых льготных условий; контроля достаточности медицинской продукции; планирования закупок, анализа дефицита медицинской продукции для обеспечения потребности граждан льготных категорий;
• Обеспечение взаимодействие с Федеральным фондом ОМС в части решения задач оценки объемов оказания медицинской помощи на основе первичной электронной медицинской документации -  СЭМД «Эпикриз в стационаре выписной (источники оплаты медицинской помощи)» и валидации данных, представляемых в счетах-реестров на оплату медицинской помощи;
• Обеспечение наполнения данных Федерального реестра МСС на основе СЭМД «Медицинское свидетельство о смерти (МСС, МССп)» и формирование первичных данных для целей учета последствий воздействия коронавирусной инфекции на основе цифровой статистики.

Справка:

История создания решений в области структурированной электронной медицинской информации тесно связана с развитием научной деятельности по направлению «Медицинская кибернетика», которое внесло значительный вклад в становление бионики, технической кибернетики, структурной лингвистики и искусственного интеллекта:

• 1957-1959 – основана секция «Применение радиоэлектроники в биологии и медицине» при АН СССР, А.И. Берг стал председателем научного совета по комплексной проблеме «Кибернетика» при Президиуме АН СССР;
• 1968-1969 – на базе 2 Мед. института им. И.П. Пирогова создан первый в медицинских вузах СССР вычислительный центр и 4 лаборатории, составившие Центр медицинской кибернетики;
• 1975-1976 – на инфраструктурной базе педиатрического факультета 2 Мед. института им. И.П. Пирогова (улица Добролюбова, дом 11) создан Республиканский информационно - вычислительный центр (РИВЦ) Минздрава РСФСР;
• 1988 – создана межведомственная проблемная лаборатория методов информатики в управлении здоровьем населения РАН и РАМН;
• 1989-1990 – создан ГВЦ МЗ СССР, РИВЦ МЗ РСФСР преобразован в НПО «Медсоцэкономинформ» МЗ РФ;
• 1999 – на базе НПО «Медсоцэкономинформ» и ГВЦ МЗ РФ создан Центральный НИИ Организации и информатизации здравоохранения;
• 2008 – создание российского дивизиона HL7 – АНО Развития и стандартизации обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации (HL7 Eurasia)
• 2013 – создана рабочая группа «Унификация НСИ и СЭМД» экспертного совет МЗ РФ по вопросам использования ИКТ в системе здравоохранения;
• 2021 – создано специализированное структурное подразделение на базе ФГБУ ЦНИИОИЗ – Центр разработки СЭМД Минздрава России.