Сотрудники института приняли участие в сессии ОЭСР в области статистики и финансирования здравоохранения (7-11 октября 2019 года) - ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России

С 7 по 11 октября сотрудники института в составе делегации от Министерства здравоохранения Российской Федерации приняли участие в очередной сессии Организации экономического развития и сотрудничества в области статистики и финансирования здравоохранения.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СТАТИСТИЧЕСКИХ И ФИНАНСОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЯХ

Тематика прошедшей с 7 по 11 октября в Париже очередной сессии Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) была посвящена актуальным на международном уровне проблемам здравоохранения:

  • оценке экономического ущерба для экономики стран от вредных привычек, в том числе злоупотребления алкоголем, ведение неактивного и нездорового образа жизни,
  • вопросам оценки детского ожирения,
  • оценке инвестиций в борьбу с устойчивостью к противомикробным препаратам,
  • оценке сроков ожидания пациентом получения медицинских услуг,
  • методологии и оценке расходов на долговременный уход,
  • исследованиям в области трудовых ресурсов здравоохранения и миграции медицинских работников
  • оценке измерения эффективности работы больничных учреждений
  • отбору показателей оценки ориентированности на человека системы здравоохранения
  • вопросам финансирования здравоохранения
  • методологии и оценки расходов на фармацевтические изделия и медицинское оборудование

В работе сессии приняли участие представители Минздрава России (советник Министра, д.м.н. Виталий Олегович Флек, заместитель директора Финансово-экономического департамента, к.м.н. Кузенко Петр Иванович, сотрудники института - заместитель директора, д. э. н., профессор, заслуженный экономист РФ Кадыров Фарит Накипович, заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения, к.п.н Обухова Ольга Валерьевна, заведующая отделением международного регионального сотрудничества и связей с общественностью, к.м.н  Зимина Екатерина Игоревна.

oesr 01

Обзор данных в области борьбы с ожирением

Секретариатом ОЭСР представлено издание, посвященное борьбе с ожирением https://www.oecd.org/health/the-heavy-burden-of-obesity-67450d67-en.htm. В этом издании рассматривались вопросы, связанные с бременем ожирения:

- нагрузка на здравоохранение (дополнительные затраты медикаментов, кадровые и т.д.)

- финансовые затраты

- влияние на производительность труда

- социально-экономические последствия

- влияние на ВВП.

STOP – проект ОЭСР, направленный на оценку факторов распространения детского ожирения

Как и в 2018 году, ОЭСР и ВОЗ совместно провели совещание национальных организаций здравоохранения, участвующих в проекте STOP http://www.stopchildobesity.eu/what-is-stop . Проект STOP-это финансируемая H2020 инициатива, направленная на получение научно обоснованных, новых и имеющих отношение к политике данных о факторах, которые способствовали распространению детского ожирения в европейских странах, и о последствиях альтернативных технологических и организационных решений и вариантов политики, доступных для решения этой проблемы.

В ходе заседания обсуждались следующие вопросы:

  1. Представлен сравнительный анализ национальной и европейской политики в области продовольствия и питания путем внедрения подхода Food-EPI национальными учреждениями здравоохранения по всей Европе в соответствии с установленной международной моделью (INFORMAS);
  2. Обсуждены вопросы роли и обязательств ключевых игроков пищевой и безалкогольной промышленности в Европе на основе статистического инструмента BIA-Obesity;
  3. Участники делегации приняли участие в разработке шаблонов для представления кратких справок по вопросам политики и инструментария, направленных на поддержку разработки эффективных стратегий борьбы с детским ожирением.

В заключении дня секретариат комитета познакомил делегатов с результатами оценки услуг долговременного уходя, отметив, что более подробная работа по данной тематике запланирована на следующий день.

oesr 02

Оценка ущерба для экономики страны от злоупотребления алкоголя и иных вредных привычек

При обсуждении экономического бремени в связи с злоупотреблением алкоголя и связанных с ним неинфекционные заболевания (НИЗ) были продемонстрированы результаты проведенного межстранового исследования, направленного на всестороннюю оценку тяжести бремени злоупотребления алкоголем. Основной лейтмотив данного исследования - злоупотребление алкоголем влияет на снижение активности рабочей силы, значительное отрицательное влияние оказывает на показатели ВВП страны. Делегаты сессии высоко оценили представленные результаты исследования.

Были обсуждены предложения по методологии проведения и оценке полученных результатов между странами. Например, экономическую оценку производить в разрезе категорий потребителей алкоголя, количества потреблений в месяц, в год, в разрезе возрастных категорий, и т.д.

В докладе «Вклад политических решений в борьбу с злоупотреблением алкоголя» https://www.oecd.org/els/health-systems/Policy-Brief-Tackling-harmful-alcohol-use.pdf.  представлены подходы и результаты политических решений в области борьбы с потреблением алкоголя стран Швейцарии и Франции. Так, многие продуктовые магазины не продают алкогольную продукцию в первой половине дня и вечером выходного дня. Значительно сокращена в СМИ реклама спиртных напитков и их распития.

Другими эффективными политическими решениями явились варианты образовательных программ в школах и других образовательных учреждениях, установление ограничений на время продажи спиртных напитков в течение дня, месяца, установление предупреждающих наклеек на спиртные напитки по типу антирекламы табака на пачках сигарет, рассматривались предложения по использованию устройств, не позволяющих водителям в нетрезвом виде садиться за руль автомобиля. Также обсуждались антиалкогольные программы в месяцы года, наиболее благоприятствующие чрезмерному алкогольному возлиянию (напр., проект «Сухой январь»).

Делегаты прокомментировали представленные выводы с учетом страновых особенностей данного явления. Например, делегат из Кореи высказался о неактуальности для своей страны проведения таких исследований ввиду низкого уровня его потребления.

Перспективы проектной деятельности ОЭСР в области здравоохранения

Делегатам была предложена групповая работа по определению дальнейших исследовательских проектов в области здравоохранения, по темам загрязнения окружающей среды, ожирения и диабета, низкой физической активности и другим, являющиеся наиболее актуальными для стран.

В ходе работы в группе Кадыров Ф.Н., ссылаясь на опыт Российской Федерации, отметил, что обобщенные предложения, которые будет формировать Секретариат, должны учитывать специфические особенности исторических ситуаций. В частности, Российская Федерация в последние годы добилась серьезных успехов в уменьшении потребления табака. Это было достигнуто за счет комплекса мер: повышения акцизов (цен) на табачные изделия, ограничения курения в общественных местах и на рабочих местах и т.д. Но дальнейшее продолжение подобной политики не всегда возможно (невозможно без конца повышать акцизы, невозможно запретить курить в квартирах и других частных местах и т.д.). В этих условиях необходимо использовать уже иные подходы: усилить пропагандистскую, воспитательную работу, разрабатывать более эффективные материальные стимулы для некурящих и т.д.

oesr 03

В ходе групповой работы, в которой участником являлась Обухова О.В., были обсуждены и весьма нетривиальные предложения по новым проектам. Так, коллега из Японии отметил важность изучения социальных и медицинских факторов, сопровождающих процессы долголетия. В свою очередь, делегат из Венгрии предложил изучить факторы, которые влияют на процесс долголетия населения Японии. Обухова О.В. выразила мнение, что для нашей страны наиболее приоритетным направлением из предложенных (ожирение, диабет, низкая физическая активности, загрязнение окружающей среды) являются вопросы низкой физической активности населения.

Коллега из Великобритании озвучил весьма актуальную проблему – вейпинг среди молодого населения и риски, связанные с парокурением.

Большинство участвующих в групповой работе согласились, что наиболее ценными являются проекты в области низкой физической активности, особенно среди детского населения.

Все выработанные в ходе групповых совещаний предложения будут доведены до Секретариата ОЭСР.

Оценка инвестиций в борьбу с устойчивостью к противомикробным препаратам

После успешного выхода публикации "Противодействие супербактерии - всего на несколько долларов больше" https://www.oecd.org/health/stemming-the-superbug-tide-9789264307599-en.htm начался новый проект по расширению проведенного исследования по другим направлениям, включая разработку модели для оценки мероприятий в рамках всеобщего здравоохранения. Делегаты обсудили план осуществления такого проекта и предлагаемую методологию. Предложено странам активно включаться в реализацию данного проекта.

Обзоры по вопросам общественного здравоохранения

В части обсуждения обзоров по общественному здравоохранению было отмечено, что представленные материалы опираются на значительный пласт статистических и экспертных оценок, а также на данных внушительного практического опыта, накопленного странами ОЭСР в своей работе в области экономики общественного здравоохранения. В трудах учтены последние имеющиеся научные данные и примеры передовой практики, полученные от коллег из стран ОЭСР. В представленном документе обобщены результаты проведенных до настоящего времени обзоров в отдельных областях и освещены ключевые проблемы, достижения и успешно реализованные политические решения. В основу презентованного документа https://www.oecd.org/health/health-systems/public-health-reviews.htm положены, главным образом, обзоры по трем странам (Чили, Япония и Корея), а также обзоры по странам, выступавшим в качестве "коллегиальных рецензентов" опубликованной серии обзоров, и странам, планирующим провести обзор состояния общественного здравоохранения.

Делегаты высоко оценили необходимость представленных материалов для работы в своей стране, многие высказали пожелание издать подобные публикации и по другим странам.

Оценка потребностей в ресурсах на услуги долговременного ухода (LTC)

С учетом демографических изменений и все более сложных потребностей в уходе измерение и мониторинг сектора долгосрочного ухода приобретает все большее/жизненно важное значение. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в отслеживании вводимых ресурсов, выходов и результатов, необходимо обеспечить согласованность и гармонизацию различных показателей.

По оценкам, общие расходы на LTC составляли примерно 1,5% ВВП или 730 долл. США на душу населения (с учетом различий в уровнях цен) в 2017 году в 32 странах ОЭСР. Доля расходов на LTC варьировалась от 4% ВВП в Нидерландах до незначительных значений в Греции, Австралии и Словацкой Республике. Некоторые страны (Греция и Исландия) вообще не сообщают о каких-либо фактических расходах на LTC, что приводит к значительной недооценке общих расходов LTC. В условиях старения населения и роста хронических состояний, таких как болезнь Альцгеймера и деменция, все более важным становится организация и финансирование услуг долгосрочного ухода на устойчивой основе.

Несмотря на то, что был достигнут прогресс в сопоставимости оценок расходов на долгосрочный уход в разных странах ОЭСР, учет расходов в этой области остается одной из ключевых проблем при внедрении Системы счетов здравоохранения (ССЗ). Это объясняется рядом причин. Во-первых, в разных странах существуют разные представления о том, что представляет собой долгосрочный уход, например, какой вид деятельности следует классифицировать как долгосрочный уход, какие группы населения следует рассматривать как зависимые от долгосрочного ухода и какие типы поставщиков медицинской помощи могут предоставить услуги долгосрочного ухода. Во-вторых, национальные статистические данные и сбор данных о расходах на долгосрочное обслуживание не обязательно соответствуют границам международной отчетности, что часто требует внесения коррективов и / или допущений. Наконец, несмотря на то, что было разработано подробное руководство о том, как учитывать услуги долгосрочного ухода при определенных обстоятельствах, все еще существует возможность для интерпретации.

Обсуждались вопросы структуры кадрового потенциала, работающего при оказании услуг долговременного ухода, оценивались условия работы (частичная, полная занятость, уровень образования, пол-возраст, резиденты/нерезиденты).

Другим важным вопросом было осуждение социальных мер защиты недееспособных граждан. В данной части весьма важным было осуждение доступности услуг долговременного ухода для данной категории граждан в зависимости от уровня их дохода, возможности оплачивать самостоятельно услуги в карман врачу.

Интересным было выступление представителей Австралии о результатах оценки расходов страны на долговременный уход (Jason Thomson (Австралийский институт здоровья и благосостояния)).

Вопрос о дифференциации особых категорий граждан, вопрос о дифференциации и унификации услуг долговременного ухода. В ходе обсуждения было выявлено, что не все услуги, которыми пользуются пациенты, можно отнести к долговременному уходу. При этом, доля таких услуг для отдельных категорий населения, составляет практически большую часть получаемых услуг.

Практически все делегаты выразили желание продолжения работы ОЭСР по усовершенствованию инструментов статистики по долговременному уходу, в том числе в части дефиниций данной деятельности, составлению перечня благополучателей и перечня услуг, в том числе с сепарацией на услуги, относящиеся к системе здравоохранения, услуги социальной службы.

Также были выражены пожелания для ОЭСР продолжить исследование по долговременному уходу в части оценки потребности в рабочей силе.

Для более подробного рассмотрения вопросов сектора долгосрочного ухода делегаты, работая в небольших группах, рассмотрели некоторые из поднятых вопросов: где страны видят несоответствия и как восполнить существующие пробелы в данных; отражаются ли эволюционирующие концепции зависимости LTC в текущих данных; и следует ли разработать новые показатели долгосрочного ухода. Заседание предполагало работу в небольших группах.

Первая группа рассматривала вопросы: улучшения сопоставимости данных по долгосрочному уходу по странам; областей долгосрочного ухода в которых возможно достижение прогресса; расстановки приоритетов; роли Секретариата ОЭСР в поддержании процессов.

Вторая группа обсуждала: детализацию данных; области расширения сбора данных; вопросы расстановки приоритетов; выделения показателей, требующих учета; роли Секретариата ОЭСР в поддержании этих процессов.

Третья группа рассматривала вопросы: согласованности данных в разных областях долгосрочного ухода; возможности и способы достижения прогресса; вопросы расстановки приоритетов; роли Секретариата ОЭСР в поддержании этих процессов.

Делегация Российской Федерации принимала участие в дискуссии первой рабочей группы. Среди поднятых вопросов: разграничение лечебной и социальной составляющей в секторе долгосрочного ухода; определение основных групп пациентов, нуждающихся в долгосрочном уходе и видов учреждений, его обеспечивающих; разницу в построении подходов в оказании услуг долгосрочного ухода в разных странах; проблемы, связанные с не включением понятия долгосрочного ухода в сектор страхования.

Проф. Флеком В.О. озвучена ситуация в Российской Федерации, где в ответственности системы здравоохранения находится оказание пациентам паллиативной медицинской помощи, являющейся частью системы долговременного ухода. Данная область на сегодняшний день финансово и статистически оценивается на федеральном уровне.

Кадыров Ф.Н. в своем выступлении отметил, что проблема учета долгосрочного ухода (в т.ч., с точки зрения затрат) осложняется тем, что долгосрочный уход сочетает в себе медицинскую социальную составляющую. Он может иметь место как в учреждениях здравоохранения, так и социальной защиты. Поэтому соответствующую статистику нужно собирать по двум министерствам. Сложность в оценке затрат заключается в том, что долгосрочный уход может быть профинансирован государством, может быть платным для получателей услуг или могут иметь место соплатежи. В свою очередь это определяется видом учреждения (стационарное, полустационарное) уровнем доходов получателей услуг и т.д. Поэтому требуется специальная система учета.

Трудовые ресурсы здравоохранения. Миграционные процессы

Секретариат ОЭСР проинформировал делегатов о мероприятиях в качестве продолжения семинара ОЭСР / ВОЗ / МОТ на тему «Улучшение мониторинга кадровых ресурсов здравоохранения и миграции медицинских работников», состоявшегося в октябре 2018 года. В настоящее время ОЭСР участвует в трех ключевых проектах:

  • поддержка создания международной платформы миграции трудовых ресурсов здравоохранения (для улучшения мониторинга, поддержки политического диалога и поддержки реализации Глобального кодекса);
  • улучшение оценки и анализа навыков кадров здравоохранения;
  • улучшение данных и анализа кадров здравоохранения (через Межведомственный обмен данными).

В июле 2019 года выпущена новая публикация ОЭСР о тенденциях| миграции врачей, медсестер и студентов-медиков. Публикация опиралась на ежегодный совместный вопросник ОЭСР/Евростат/ЕРБ ВОЗ (общая численность медработников, а также численность выпускников школ и медработников, прошедших подготовку за рубежом), базу данных ОЭСР по иммигрантам в странах ОЭСР и странах, не входящих в ОЭСР (количество иностранных работников здравоохранения); на результаты сбора дополнительных данных об иностранных студентах-медиках (Франция, Ирландия, Польша, Румыния).

На обсуждение были вынесены результаты и сохраняющиеся проблемы в мониторинге тенденций в области миграции медработников как в странах ОЭСР, так и в целом в мире (с помощью совместного вопросника ОЭСР/Евростат/ЕРБ ВОЗ и других инструментов сбора данных). Рассматривалась работа ОЭСР (при поддержке ЕК) по мониторингу интернационализации образования и обучения кадров здравоохранения.

Измерение эффективности деятельности больничных учреждений

На сессии по измерению эффективности деятельности больничных учреждений подводились итоги ряда последних событий, направленных на улучшение сопоставимости данных по всему сектору больниц в общем контексте измерения эффективности их деятельности. Делегаты обсуждали последние предложения по совершенствованию измерения затрат (койки, расходы), видов деятельности (выписки/ средняя продолжительность пребывания), а также нерешенные вопросы охвата медицинских организаций с точки зрения определения поставщиков.

Федеральное статистическое управление Швейцарии представило презентацию о национальной последовательной идентификации и категоризации поставщиков медицинских услуг, особенно больниц и их подразделений, а также о влиянии на то, что измеряется и что сравнивается на международном уровне.

Делегаты из Кореи, Австралии, Израиля подчеркнули важность данного вопроса для своих стран. Секретариат предложил вынести на рассмотрение данный вопрос на сессии в следующем году.

Мониторинг уровня активности в больничном секторе с точки зрения количества выписанных пациентов и продолжительности пребывания в больнице являются ключевыми факторами в оценке эффективности работы больницы. Сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, влияет на изменение потока пациентов, что позволяет больницам постоянно сокращать коечный фонд. Слишком высокий уровень занятости (оборота койки) коек может быть сигналом для системы здравоохранения о нехватке коек и более высокого уровня внутрибольничной инфекции. Слишком низкий оборот коек отражает неэффективно используемые ресурсы.

На основе показателя средней продолжительности пребывания (ALOS) пациента в больнице может быть проведена оценка эффективности оказания медицинских услуг. Хотя существует весьма неоднозначная интерпретация его значений. Так, при прочих равных условиях более короткое пребывание уменьшает стоимость лечения. Длительное же пребывание может быть признаком плохой координации процесса ухода, в результате чего пациенты без необходимости находятся в больнице, пока дожидаются своей очереди на реабилитацию или долгосрочный уход. В то же время более длительное пребывание в больнице может влиять на улучшение состояния здоровья пациента или на снижение вероятности повторной госпитализации.

Использование альтернативных источников данных и подходов к измерению в некоторых странах привело к публикации различных цифр для одних и тех же или аналогичных показателей.

Делегатам было предложено обсудить вариант удаления позиций отчетности по «Стационарному лечению» в пользу «Все причины». 18 стран из числа ОЭСР приравнивают эти понятия, и только в четырех странах наблюдаются незначительные различия в цифрах по данным показателям.

Измерение ориентированных на человека систем здравоохранения: система показателей

На совещании в январе 2017 года представители министерств здравоохранения стран ОЭСР пришли к выводу, что для успешной реализации системы «помощи, ориентированной на человека» потребуется модернизировать модели оказания медицинской помощи и повысить информационную базу систем здравоохранения. Со времени проведения Министерского совещания 2017 года Секретариат ОЭСР добился значительного прогресса в разработке структуры для описания и измерения систем здравоохранения, ориентированных на человека, обоснованным и сопоставимым образом.

Также, в начале июля 2019 года, странам был направлен опрос для сбора информации в отношении собственных определений и понимания помощи, ориентированной на человека, а также основных политических условий для реализации этой концепции. Несколько стран запросили продление для завершения обследования, и сбор данных в настоящее время находится на завершающей стадии.

Соответствующая система показателей и результаты политического опроса будут представлены и обсуждены на предстоящем (11/12 декабря 2019 г.) совещании Комитета по здравоохранению ОЭСР.

В выступлении были отмечены новые вызовы на пути к системе здравоохранения, ориентированной на человека: переход от инфекционных к НИЗ, но только 3% расходов на здравоохранение расходуется на профилактику НИЗ; увеличение ожидаемой продолжительности жизни - увеличение на 3,7 года с 77 до 81 года с 2000 года; изменения в ожиданиях от систем здравоохранения и потребность в системах здравоохранения, ориентированных на человека.

Делегаты (Австралия, Корея) прокомментировали актуальность показателей, наличие данных и возможность отчетности.

Финансирование здравоохранения: в чем заключается реальное бремя?

На этой сессии обсуждались две области деятельности для улучшения общих оценок расходов на здравоохранение:

  1. Стандартизация сметы расходов из собственных средств. Секретариат ОЭСР кратко представил результаты опроса, проведенного в начале года с целью сопоставления информации об источниках и методах измерения расходов на конечное потребление домашних хозяйств на здравоохранение, а также о связях с улучшением оценок расходов из собственных средств. Отметил, что большие различия в источниках данных и методах оценки влияют на точность и сопоставимость, необходимо укрепление диалога для взаимовыгодного сотрудничества, для расширения экономической перспективы и улучшения информирования о результатах обсуждения политики здравоохранения.
  2. Обновление подходов государственного финансирования здравоохранения. С развитием ССЗ 2011 года взгляд на схемы финансирования здравоохранения изменился с подхода, ориентированного на институционализацию в отношении закупок медицинских услуг, на более полное описание финансирования здравоохранения, основанное на типе механизмов финансирования (схемы финансирования).

За последние несколько лет опыт стран по внедрению ССЗ 2011 года показал, что, хотя в целом это возможно, применение определений и классификаций подняло ряд вопросов, которые недостаточно рассмотрены в Руководстве по ССЗ 2011 года. Основные проблемы касаются, с одной стороны, проблем определения и классификации схем финансирования (HF), а также классификации доходов по схемам финансирования (FS). Набор руководящих принципов может быть распространен в 2020 году. Вопрос: как лучше определить схему финансирования, и, как следствие, потоки возможного дохода в некоторых конкретных схемах финансирования?

Семинар по улучшению информации о расходах на фармацевтическое и медицинское оборудование

В декабре 2018 года Комитет здравоохранения ОЭСР утвердил два проекта, направленные на улучшение сбора информации о расходах на фармацевтические и медицинские изделия, чтобы обеспечить более полное понимание того, как и сколько денег тратится на категории медицинских товаров в секторе здравоохранения, как в амбулаторных учреждениях, так и в других учреждениях.

Основное внимание было уделено предварительным исследованиям и опыту ряда стран по следующим вопросам:

Фармацевтические расходы

Странами были представлены применяемые методики в области организации и распределения фармацевтических препаратов в различных медицинских учреждениях.

Коллегами предложены пути изыскания потенциальных источников информации, необходимых для отслеживания различных потоков для оценки фармацевтических расходов.

На заседании подробно обсуждены методологические подходы и источники данных для оказания странам помощи в представлении информации об общих расходах на фармацевтические препараты и разбивке по поставщикам медицинских услуг.

Расходы на медицинское оборудование

В данной части секретариатом совещания была определена сфера охвата и классификация медицинских изделий с точки зрения актуальности политики и осуществимости отчетности. Делегатами были осуждены будущие шаги по обеспечению понимания процессов финансирования и закупок, а также вопросы о эффективности использования ресурсов, например, путем создания конкурентных преимуществ между поставщиками медицинских товаров. Поднимались вопросы учета расходов в розничной сети и через медицинские организации. Делегаты подтвердили наличие значительных трудностей в оценке расходов на фармпрепараты, при расчете их на каждого пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты участия в работе различных сессий Комитета по здравоохранению ОЭСР были обсуждены на совещании руководства ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России с участием директора. Статистические данные и аналитические обзоры будут использоваться в научной работе при проведении международных сопоставлений и т.д.

Полученные материалы совещания и печатные издания ОЭСР переданы в библиотеку ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России и доступны для использования научным сотрудникам института.


Страница Организация экономического сотрудничества и развитияОрганизация экономического сотрудничества и развития

Сотрудники института, принявшие участие в мероприятии

Зимина Екатерина Игоревна
Заведующая отделением международного регионального сотрудничества и связей с общественностью

Кадыров Фарит Накипович
Заместитель директора

Обухова Ольга Валерьевна
Заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения